창원 한 병원, 시술받은 20명 중 8명 보험금 못받아…권익위 민원
지난해 신의료기술로 공식 인정받은 '골수 줄기세포 주사 치료'에 대한 수요가 급격히 증가하면서, 보험업계와 환자들이 혼란을 겪고 있다.
'고무줄 청구'로 막대한 실손 보험금이 새어 나간다는 지적이 제기되는 반면 시술을 받은 환자들은 의사들의 소견을 무시하고 부당하게 보험금 지급을 거절하고 있다며 거꾸로 '고무줄 지급'이라고 항변하고 있다.
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| ▲ 퇴행성 골관절염을 치료하기 위한 줄기세포 시술 모습 [창원지역 A 병원 제공] |
'골수줄기세포 주사 치료'는 지난해 7월 무릎 골관절염 환자 대상 무릎의 통증 완화 및 기능 개선 목적으로, 정부로부터 '신의료기술'로 인정받았다.
이 주사 치료의 시술 시간은 약 30∼40분에 불과한데, 단기 입원 필요성을 놓고 병원 측과 보험업계의 입장 차이가 뚜렷하다.
보험업계에서는 일부 의료기관이 고액의 비급여 의료비를 발생시키기 위해 입원을 유도하는 사례가 증가하고 있다고 보는 반면에 병원 측은 국소마취에 따른 어지러움 등 환자 상황별로 달리 평가해야 한다는 입장이다.
보험업계에 따르면 줄기세포 무릎 주사와 관련한 실손보험 청구 건수는 신의료기술 인정이 이뤄진 작년 7월 30여 건에서 같은 해 12월에는 856건으로 급증했다. 이에 따른 보험금 지급액도 9000만 원에서 34억 원으로 늘어났다.
이 같은 추세 속에 보험업계는 정형외과가 아닌 일부 한방병원 등에서도 가정의학과 의사를 채용해 골수 줄기세포 주사 치료에 나서고 있다고 판단, 비급여 의료비 과다 책정을 막는다는 명분으로 실손 보험금 지급을 제한하고 있다.
실제로 취재진이 4일 경남 창원시내 A 병원을 방문한 결과 최근 줄기세포 무릎 주사를 받은 환자 20명 중 12명은 실손 보험금을 받았으나, 나머지 8명은 보험회사 3곳으로부터 지급을 거부당했다.
실손보험에 가입하고도 보험금을 받지 못한 이들 8명 중 2명은 국민권익위원회와 금융감독원에 민원을 제기한 상태다.
보험사 "일부 의료기관, 입원 유도 사례 늘어…보험료 상승 요인"
환자들 "의사 소견따라 시술했는데 '고무줄 잣대'…보험사 횡포"
권익위에 민원을 제기한 B 씨의 경우 지난해부터 무릎 통증이 심해 올해 1월 A 병원에서 담당 의사의 권유를 받고 줄기세포 시술을 받았지만, 당연히 나올 것으로 기대했던 보험금 지급을 받지 못했다. 이 환자의 경우 실손의료보험 가입 연수는 10여 년에 달한다.
B 씨는 "KL2등급(장애 정도)이라 시술이 가능하다는 병원 측 권유에 따라 시술을 했지만, 보험회사 측이 해당 병원 의사를 믿지 못하겠다며 실사를 벌였고, 사진까지 찍어갔는데도 병원과의 유착 관계를 의심하며 지급하지 않고 있다"고 하소연했다.
그는 또 "보험사가 의료자문을 받아보겠다고 해서 동의했지만, 보험사 측이 지급을 거부하는 바람에 지병인 당뇨가 심해지고 혈압까지 비정상으로 나왔다"면서 "병 고치려다 병 얻은 꼴이 됐다"고 호소했다.
수년 간 무릎 통증을 앓던 중 줄기세포 시술 비용도 실손보험 처리가 가능하다는 말을 듣고 큰 비용부담을 느끼지 않은 채 시술을 받았다는 C 씨의 경우는 보험사로부터 "입원은 필요 없다고 판단되니, 통원비만 지급하겠다"는 답변을 들었다고 한다.
C 씨는 "시술 후 무릎이 펴지지 않아 입원해야 했지만, 보험사로부터 일방적으로 통원비만 지급하겠다는 답변을 듣고 이틀 간 휠체어 신세를 져야 했다"며 금융감독원에 민원을 제기했다.
그는 "의료자문이 필요하다는 보험사 측의 통보에 자문 가능한 대학병원 리스트를 받아 다른 지역 대학병원 의사의 소견서를 받아 제출했지만, 보험사는 '(보험회사) 지정 병원 의사 외에는 믿을 수 없다'며 결국 지급을 거부했다"면서 "지방 의사는 의사도 아니냐"고 목소리를 높였다.
그러면서 C 씨는 "실손보험은 거의 모든 보험사가 표준약관을 적용한다면서도 같은 날 시술을 받은 다른 환자는 청구 이튿날 보험금을 받고, (자신은) 받지 못하는 것은 보험사의 막가파식 횡포 아니냐"고 반문했다.
해당 A 병원의 의사 또한 보험료 지급을 못 받은 환자들의 입장에서 보험사 측의 주장을 조목조목 반박했다.
연세대 의과대학을 졸업하고 미국 재활의학 전문의 과정을 수료한 A 병원 의사 D 씨는 보험사에 제출한 소견서에서 "시술 과정에 국소마취제를 주사하게 되고, 골수 혈액을 채취하면 대부분의 환자가 어지러움증이나 기력 저하 및 무릎의 일시 강직 상태가 오기 때문에 보행 자체가 어려움이 생긴다"고 밝혔다.
이 의사는 이어 "보행의 어려움이나 과다출혈 재확인 및 심한 통증 완화 등을 위해서는 단기입원이 반드시 필요하다는 것이 미국·스위스 등의 줄기세포 시술 환자들에 대한 실험 결과"라며 보험회사의 자의적 판단에 따른 의료 현장의 혼란을 우려했다.
KPI뉴스 / 박유제 기자 pyj8582@kpinews.kr
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